Office for the Prevention of Domestic Violence

Information for Professionals

Social Services

Formulario Para Detectar a Víctimas de Violencia Doméstica Bajo el Programa de Opciones en Violencia Familiar

(Family Violence Option - FVO)

(pdf)

Responder a estas preguntas es voluntario: usted no tiene que rellenar este formulario para recibir asistencia pública. Su decisión de rellenar o no este formulario no afectará su habilitación para recibir asistencia1, el monto a recibir, ni tampoco el tiempo que tardará en procesar su solicitud.

Si es víctima de violencia doméstica y cree que cumplir con cierto(s) requisito(s) del programa le pone a usted o sus hijos en riesgo, o le hará(n) más difícil evitar la situación de abuso, usted puede solicitar una demora temporal (dispensa) del requisito o de los requisitos; si desea hacerlo, rellene este formulario y comuníquese con el Enlace del Centro de Violencia Doméstica (Domestic Violence Liaison – DVL) para hacer una cita con uno de los representantes. Usted puede decidir no rellenar este formulario en esta ocasión, pero está en libertad de hacerlo después. Se le puede solicitar en cualquier momento que se reúna con un representante del Centro de Violencia Doméstica.

La información que usted revele, incluyendo su relación con la persona que le ha abusado, permanecerá confidencialmente, exceptuando asuntos relacionados con abuso y abandono infantil.

Rellene este formulario y solicite presentar su caso a un representante del Enlace del Centro de Violencia Doméstica (DVL); no importa cual sea su sexo, orientación sexual o estado civil. Usted no tiene que tener niños o haber dejado la situación de abuso para que se le conceda una cita con un representante del DVL. Antes de que usted sea referido al DVL, no es necesario que suministre, a ningún trabajador, información o detalles relacionados con la situación de abuso.

¿Está usted en peligro de que un miembro de la familia, su compañero(a) o ex compañero(a) haga lo siguiente?

____Sí: quiero reunirme con un representante de DVL para exponerle mi situación.

____Sí: pero no quiero reunirme con un representante de DVL en esta oportunidad.

____No: nada de lo planteado arriba se aplica a mí, o no deseo responder esas preguntas en esta oportunidad.

Al firmar este formulario, yo afirmo que la información que he dado o daré al Departamento de Servicios Sociales es correcta.

Firma __________________________________Fecha:______________________

*Este formulario no puede guardarse en el archivo de Asistencia Temporal del cliente. Si el solicitante rellena alguna de las partes de este formulario, éste debe enviarse al Enlace del Centro de Violencia Doméstica (Domestic Violence Liaison – DVL) para archivamiento confidencial.


  1. Si usted es un inmigrante victima de violencia doméstica que todavía no ha obtenido la residencia permanente, tiene que reunirse con un representante del DVL como parte de los requisitos necesarios para determinar si habilita para recibir asistencia.